16 oktober 2025
Left bundle branch area pacing
Dr. Laurens van de Bruaene, cardioloog
In deze bijdrage lichten we de werking van verschillende types pacemakers toe, en in het bijzonder een recent ontwikkelde pacemakermodaliteit die sinds enkele maanden ook in AZ Sint-Lucas met succes wordt uitgevoerd: de left bundle branch area pacing (LBBAP).
De hartspier pompt 60 tot 100 keer per minuut. Wanneer deze frequentie omwille van onomkeerbare oorzaken niet bereikt wordt, kan een pacemaker geïndiceerd zijn. Sinds de eerste implantatie in1958 hebben pacemakers het leven van miljoenen mensen veranderd en gered. Het principe is in al die jaren niet significant veranderd: een onderhuidsgeplaatste batterij geeft, wanneer de hartspiercellen geen prikkel ontvangen om samen te trekken via het eigen elektrische systeem van het hart, een kleine stroomstoot om het hart alsnog te stimuleren tot pompen.
Pacemakerplaatsing
Bij indicatiestelling voor het plaatsen van een pacemaker wordt meestal geopteerd voor een tweekamersysteem waarbij een elektrode in de rechtervoorkamer en een elektrode in de rechterkamer wordt geplaatst. In geval van een permanente voorkamerfibrillatie wordt geopteerd voor een eenkamersysteem met enkel een draad in de rechterhartkamer (rechterventrikel), gezien stimulatie in een fibrillerende voorkamer niet zinvol is. Klassiek wordt de rechterventrikeldraad in de top van de rechterhartkamer (RV apex) geplaatst waarbij de stroom zich relatief traag van het rechter- naar het linkerventrikel verplaatst en zo het hart stimuleert op een eerder asynchrone manier (vergelijkbaar met de elektromechanische asynchronie bij patiënten met een natief linkerbundeltakblok).
Deze techniek is relatief eenvoudig maar heeft in sommige gevallen ook beperkingen, zeker bij geanticipeerde hoge pacingnood waarbij er veelasynchronie geïnduceerd wordt. Een significant aantal patiënten (5 tot 20 %) kan hierdoor namelijk een pacinggeïnduceerde cardiomyopathie ontwikkelen, zeker bij een voorafbestaande verminderde linkerventrikelfunctie. De sterfte en het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen zijn hoger bij patiënten met een door klassieke pacing veroorzaakte cardiomyopathie.
Cardiale resynchronisatietherapie
Er bestaat al langer de mogelijkheid tot cardiale resynchronisatietherapie (CRT) waarbij biventriculaire pacing wordt toegepast. Hierbij wordt er naast een draad in de rechtervoorkamer en rechterkamer ook een draad ter hoogte van de achterkant van de linkerkamer geplaatst, via de coronaire sinus. Het spreekt voor zich dat deze implantatieprocedure relatief complex is, niet zelden tot complicaties leidt en bij een aantal patiënten niet tot het gewenst voordeel leidt door een moeilijke positionering van vooral de linkerventrikellead.
Dit type pacemaker is daarnaast enkel geïndiceerd en terugbetaald bij reeds voorafbestaand hartfalen met significant gedaalde linkerventrikelfunctie en aangetoonde asynchronie met specifieke ECG-criteria.
Voordelen van LBBAP
Een andere en meer recent ontwikkelde pacingtechniek is de conductiesysteempacing. Hierbij wordt de draad naar de hartkamer ingeschroefd in het tussenschot tussen de 2 hartkamers, in of vlakbij gespecialiseerd geleidingsweefsel, meer bepaald in de hisbundel of de linkerbundeltakregio. Dit laatste wordt left bundle branch area pacing (LBBAP) ofwel linkerbundeltakpacing genoemd. Rechtstreekse stimulatie van de linkerbundeltak leidt tot een vroegere en meer homogene activatie van het linkerventrikel.
Elektrocardiografisch wordt deze pacingmodaliteit gekenmerkt door een rechterbundeltakblok (RBTB)-achtig patroon met globaal veel smallere gepacete (ventriculaire) complexen dan de klassieke brede gepacete complexen bij RV apicale pacing (die lijken op een natief linkerbundeltakblok), zie Figuur 1). Het ideale scenario is immers een zo snel mogelijke intraventriculaire geleiding door gezond myocard, waardoor de duur van het QRS-complex verkort en waarbij het ultieme doel is om tot een QRS-duur te komen die zo dicht mogelijk aanleunt tegen de normale waarden.
Figuur 1Op deze manier wordt de eerder vermelde pacing geïnduceerde cardiomyopathie vermeden. Haalbaarheid en veiligheid werden zowel voor bradycardie als voor hartfalenindicatie al bewezen. Grote gerandomiseerde studies zijn nog lopende.
De meest voorkomende complicatie is perforatie van het interventriculair septum, wat meestal zonder grote problemen wordt opgelost en in principe veel minder bedreigend is dan de RV apex perforatie bij de klassieke RV apex pacemakerimplantatie. De keuze voor deze nieuwe techniek dan wel voor de klassieke techniek hangt af van de medische indicatie voor de pacemaker (sinusknoopziekte, AV block ...) en de anatomie van het hart.
LBBAP wordt sinds december 2024 ook toegepast in ons ziekenhuis door Dr. Gilles Uijtterhaegen van de dienst Thorax- en Vaatheelkunde in samenwerking met Dr. Laurens Van de Bruaene van de dienst Cardiologie. Er werden al een dertigtal implantaties met succes verricht. Deze ingreep gebeurt net als de klassieke RV apex pacemakerimplantatie via een korte opname met een nacht observatie na implantatie en onder een lichte vorm van anesthesie.
Contact
Raadpleging Cardiologie
050 36 51 55
sec.inwendige@stlucas.be
Raadpleging Thorax- en Vaatheelkunde
050 36 51 10
sec.heelkunde@stlucas.be
Verpleegeenheid Cardio-Mics
050 36 95 20
ve.cardio.mc@stlucas.be
