Voornaam *
Naam *
Beschikt u over een geldig rijksregisternummer? *
Neen Ja
Rijksregisternummer * Uw rijksregisternummer vindt u op de achterzijde van uw elektronische identiteitskaart
Beschikt u over een email adres? *
E-mail * Geef uw persoonlijk e-mailadres op zodat wij u feedback kunnen sturen nadat u de vragenlijst heeft ingevuld
Wat is de reden van uw opname? *
Kent u de naam van de dokter die u zal opnemen en/of opereren? *
Wat is de naam van de dokter? *
Kent u de datum waarop u zal opgenomen worden? *
Wat is de datum? *
Naam * Voornaam * Relatie * Telefoon en/of gsm *
Bent u momenteel in quarantaine? *
Hebt u gekende covid-19 klachten? *
Lijdt of leed u aan één of meerdere van volgende ziekte(s)? *
Astma Diabetes/Suikerziekte Epilepsie Hartlijden Nierziekte met nierfunctie vervangende therapie (nierdialyse) Andere Geen van bovenstaande
Specificeer welke andere ziekte(s) *
Bent u zeker dat u aan deze ziekte(s) lijdt of leed? *
Neen Ik weet het niet Ja
LET OP! Contacteer uw huisarts zodat u over het juiste en volledige overzicht beschikt van de ziekte(s) waaraan u lijdt of leed. U dient dit overzicht ten minste 72 uur voor uw opname aan ons over te maken. Wij sturen u een e-mail met de noodzakelijke instructies. Controleer dus of u onder vraag 1 uw correcte e-mailadres heeft opgegeven. U kan nu doorgaan naar vraag 6.
Neemt u thuis medicatie? *
Kent u, van uw medicatie, alle namen en hun dosering? *
Waarschuwing: het is noodzakelijk dat u een volledig en correct beeld heeft van uw thuismedicatie voordat u de volgende vraag kan invullen.
Medicatieschema
Merknaam geneesmiddel Dosis beschrijving innamefrequentie
Heeft u nog op- en/of aanmerkingen over bovenstaande medicatie?
LET OP! Contacteer uw huisarts zodat u over het juiste en volledige overzicht beschikt van de medicatie die u thuis neemt. U dient dit overzicht ten minste 72 uur voor uw opname aan ons over te maken. Wij sturen u een e-mail met de noodzakelijke instructies. Controleer dus of u onder vraag 1 uw correcte e-mailadres heeft opgegeven. U kan nu doorgaan naar vraag 7.
Bent u ergens allergisch voor? *
Ik weet het niet Neen Ja
LET OP! Contacteer uw huisarts zodat u over het juiste en volledige overzicht beschikt van uw allergieën. U dient dit overzicht ten minste 72 uur voor uw opname aan ons over te maken. Wij sturen u een e-mail met de noodzakelijke instructies. Controleer dus of u onder vraag 1 uw correcte e-mailadres heeft opgegeven. U kan nu doorgaan naar vraag 8.
WAARSCHUWING: Het is noodzakelijk dat u een volledig en correct beeld heeft voordat u volgende vraag kan invullen. Indien dit niet het geval is klikt u onderaan vraag 7 op ‘Ik twijfel en ik wens deze allergieënlijst af te toetsen met mijn huisarts. Stuur mij de instructies per mail door a.u.b.’
Allergie van de luchtwegen *
Welke allergie van de luchtwegen: *
Huisstofmijt
Welke klacht en/of reactie ondervindt u tijdens de allergische reactie? *
Hooikoorts
Dieren
Andere
Specificeer waaraan u allergisch bent en leg uit welke klacht/reactie u ondervindt. *
Allergie aan bepaalde medicatie *
Bepaalde Medicatie *
Antibiotica
Aan welke antibiotica bent u allergisch en leg uit welke klacht/reactie u ondervindt? *
Specificeer waaraan u allergisch bent en leg uit welke klacht/reactie u ondervindt. * *
Allergie aan bepaalde voeding *
Aan welke voeding bent u allergisch en leg uit welke klacht/reactie u ondervindt *
Allergie
Latex/Rubber
Contrastvloeistoffen
Kleefpleisters
Ontsmettingsstoffen
Ik twijfel en wens deze allergieënlijst af te toetsen met mijn huisarts. Stuur mij de instructies per mail door a.u.b.
Wat is uw geslacht *
Man Vrouw
Had u ooit last van de anesthesie/verdoving na een operatie? *
Welke last heeft u hierbij ondervonden? *
Heeft u familieleden die abnormaal op anesthesie/verdoving reageren? *
Wat was deze reactie? *
Heeft u ooit een bloedtransfusie ondergaan? *
Vertoonde u een ongewone reactie? *
Wenst u nog bijkomende opmerkingen of aanvullingen te doen?
