Voornaam *
Naam *
Beschikt u over een geldig rijksregisternummer? *
Neen Ja
Rijksregisternummer * Uw rijksregisternummer vindt u op de achterzijde van uw elektronische identiteitskaart
Beschikt u over een email adres? *
E-mail * Geef uw persoonlijk e-mailadres op zodat wij u feedback kunnen sturen nadat u de vragenlijst heeft ingevuld
Wat is de reden van uw opname? *
Kent u de naam van de dokter die u zal opnemen en/of opereren? *
Wat is de naam van de dokter? *
Kent u de datum waarop u zal opgenomen worden? *
Wat is de datum? *
Naam * Voornaam * Relatie * Telefoon en/of gsm *
Bent u momenteel in quarantaine? *
Hebt u gekende covid-19 klachten? *
Bent u in het verleden reeds opgenomen in een ziekenhuis? *
Kent u uw volledige medische voorgeschiedenis? *
Waarschuwing: het is noodzakelijk dat u een volledig en correct beeld heeft van uw medische voorgeschiedenis voordat u de volgende vraag kan invullen.
Neen Ik weet het niet Ja
Welke opname en/of ingreep? * Wanneer?
LET OP! Contacteer uw huisarts zodat u over het juiste en volledige overzicht beschikt van uw medische voorgeschiedenis. U dient dit overzicht ten minste 72 uur voor uw opname aan ons over te maken. Wij sturen u een e-mail met de noodzakelijke instructies. Controleer dus of u onder vraag 1 uw correcte e-mailadres heeft opgegeven. U kan nu doorgaan naar vraag 5.
Lijdt of leed u aan één of meerdere van volgende ziekte(s)? *
Astma COPD Diabetes/Suikerziekte Epilepsie Geelzucht/Hepatitis Hartlijden HIV Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Maagzweer Spataderen Nierziekte met nierfunctie vervangende therapie (nierdialyse) Andere Geen van bovenstaande
Specificeer welke andere ziekte(s) *
Bent u zeker dat u aan deze ziekte(s) lijdt of leed? *
LET OP! Contacteer uw huisarts zodat u over het juiste en volledige overzicht beschikt van de ziekte(s) waaraan u lijdt of leed. U dient dit overzicht ten minste 72 uur voor uw opname aan ons over te maken. Wij sturen u een e-mail met de noodzakelijke instructies. Controleer dus of u onder vraag 1 uw correcte e-mailadres heeft opgegeven. U kan nu doorgaan naar vraag 6.
Neemt u thuis medicatie? *
Kent u, van uw medicatie, alle namen en hun dosering? *
Waarschuwing: het is noodzakelijk dat u een volledig en correct beeld heeft van uw thuismedicatie voordat u de volgende vraag kan invullen.
Medicatieschema
Merknaam geneesmiddel Dosis beschrijving innamefrequentie
Heeft u nog op- en/of aanmerkingen over bovenstaande medicatie?
LET OP! Contacteer uw huisarts zodat u over het juiste en volledige overzicht beschikt van de medicatie die u thuis neemt. U dient dit overzicht ten minste 72 uur voor uw opname aan ons over te maken. Wij sturen u een e-mail met de noodzakelijke instructies. Controleer dus of u onder vraag 1 uw correcte e-mailadres heeft opgegeven. U kan nu doorgaan naar vraag 7.
Bent u ergens allergisch voor? *
Ik weet het niet Neen Ja
LET OP! Contacteer uw huisarts zodat u over het juiste en volledige overzicht beschikt van uw allergieën. U dient dit overzicht ten minste 72 uur voor uw opname aan ons over te maken. Wij sturen u een e-mail met de noodzakelijke instructies. Controleer dus of u onder vraag 1 uw correcte e-mailadres heeft opgegeven. U kan nu doorgaan naar vraag 8.
WAARSCHUWING: Het is noodzakelijk dat u een volledig en correct beeld heeft voordat u volgende vraag kan invullen. Indien dit niet het geval is klikt u onderaan vraag 7 op ‘Ik twijfel en ik wens deze allergieënlijst af te toetsen met mijn huisarts. Stuur mij de instructies per mail door a.u.b.’
Allergie van de luchtwegen *
Welke allergie van de luchtwegen: *
Huisstofmijt
Welke klacht en/of reactie ondervindt u tijdens de allergische reactie? *
Hooikoorts
Dieren
Andere
Specificeer waaraan u allergisch bent en leg uit welke klacht/reactie u ondervindt. *
Allergie aan bepaalde medicatie *
Bepaalde Medicatie *
Antibiotica
Aan welke antibiotica bent u allergisch en leg uit welke klacht/reactie u ondervindt? *
Specificeer waaraan u allergisch bent en leg uit welke klacht/reactie u ondervindt. * *
Allergie aan bepaalde voeding *
Aan welke voeding bent u allergisch en leg uit welke klacht/reactie u ondervindt *
Allergie
Latex/Rubber
Contrastvloeistoffen
Kleefpleisters
Ontsmettingsstoffen
Ik twijfel en wens deze allergieënlijst af te toetsen met mijn huisarts. Stuur mij de instructies per mail door a.u.b.
Wat is uw huidige woonsituatie? *
Alleenstaande Samen met partner/echtgenoot Thuiswonend met ouders Zelfstandig, onder begeleiding Zorgomgeving (zorghuis, wzc, serviceflat,...)
Kan u hulp inroepen van iemand na uw ontslag? *
Kan uw partner hulp bieden na uw ontslag? *
Denkt u, na uw ontslag, problemen te ondervinden omwille van uw woonsituatie? *
Welke problemen denkt u te ondervinden? *
Wat is uw geslacht *
Man Vrouw
Bent u momenteel zwanger? *
Neen Ja Mogelijk
Geeft u momenteel borstvoeding? *
Had u ooit last van de anesthesie/verdoving na een operatie? *
Welke last heeft u hierbij ondervonden? *
Heeft u familieleden die abnormaal op anesthesie/verdoving reageren? *
Wat was deze reactie? *
Heeft u ooit een bloedtransfusie ondergaan? *
Vertoonde u een ongewone reactie? *
Draagt u een bril? *
Draagt u contactlenzen? *
Heeft u piercing(s)? *
Piercing(s) - Locatie op het lichaam *
Draagt u een kuntsgebit? *
Gebit *
Boven Onder
Heeft u stifttanden? *
Heeft u een tandimplantaten? *
Draagt u een hoorapparaat? *
Hoorapparaat *
Links Rechts
Heeft u prothesen? *
Prothesen *
Driepuntskorset Halskraag Arm Been Voetatella Andere
Arm *
Been *
Voetatella *
Beschrijf welke andere prothese(n) u heeft: *
Wenst u dat wij op bepaalde momenten rekening houden met uw geloofsovertuiging? *
Leg uit:
Staat u in voor de zorg van een hulpbehoevende partner/familielid? *
Leg uit: *
Doet u voor uw dagelijkse activiteiten beroep op derden? *
Krijgt u begeleiding/behandeling aan huis? *
Welke begeleiding/behandeling krijgt u? *
Dagopvang Ergotherapie Gezinshulp/Bejaardehulp Kinesitherapie Logopedie Personenalarm Thuisverpleging Warme maaltijd Andere
Welke andere begeleiding/behandeling krijgt u? *
We vragen elke patiënt standaard of deze in het bezit is van levenseindedocumenten. Heeft u reeds documenten opgemaakt of ingevuld rond uw levenseindewensen? *
Welke documenten heeft u reeds opgemaakt of ingevuld rond uw levenseindewensen? *
wilsverklaring voor orgaandonatie wilsverklaring inzake euthanasie (bij onomkeerbaar coma) negatieve wilsverklaring document lichaam schenken aan de wetenschap verklaring inzake wijze van teraardebestelling
Gelieve een kopie van deze documenten mee te brengen bij uw opname, zodat we deze kunnen bewaren in uw patiëntendossier.
Heeft u problemen bij het urineren of met de stoelgang? *
Wat is het probleem? *
Heeft u hulpmiddelen nodig om uw mobiliteit te verzekeren? *
Welk(e) hulpmiddel(len) gebruikt u? *
Wandelstok Rolator Rolstoel Blindenstok Assistentiehond Andere
Welk(e) ander(e) hulpmiddel(len) gebruikt u? *
Hebt u slaapproblemen? *
Welke slaapproblemen ondervindt u? *
Inslaapmoeilijkheden Doorslaapmoeilijkheden Verstoord nacht-/dagritme Andere
Specificeer welke andere slaapproblemen *
Volgt u een dieet? *
Leg uit welk dieet u volgt: *
Heeft u slikproblemen? *
Ondervindt u slikproblemen bij het nuttigen van: *
Vaste voeding Half vaste voeding Dranken
Heeft u hulp nodig bij het innemen van voedsel? *
Welke hulp heeft u nodig? *
Hulp bij eten Hulp bij drinken hulp bij voorbereiden van de maaltijd Andere
Heeft u verminderde voedselinname gedurende de laatste week? *
Heeft u de laatste 3 maanden gewicht verloren? *
Heeft u wondzorg nodig? *
Rookt u? *
Hoeveel sigaretten rookt u per dag? *
Drinkt u dagelijks alcohol? *
Hoeveel eenheden drinkt u per dag? *
Gebruikt u drugs? *
Welke soorten drugs gebruikt u?
Bent u werkzaam in veeteelt, slachterij of gezondheidszorg? *
Bent u de laatste 6 maanden opgenomen in een ander ziekenhuis, zorg instelling of intensieve zorg? *
Bent u ooit in isolatie verzorgd? *
Wenst u nog bijkomende opmerkingen of aanvullingen te doen?
