10 september 2026
Een hepatologische kijk op het metabool syndroom
Auteurs: Dr. Hanne Theys, Prof. dr. Joris Arts, Dr. Sofie Decock (gastro-enterologie) en Dr. Annemie Beirinckx (endocrinologie)
Dit artikel biedt huisartsen in een notendop een praktische eerste hulp bij de screening, diagnostiek en behandeling van metabool syndroom en metabole leverziekte.
Metabool syndroom
Het metabool syndroom is een cluster van risicofactoren die samen de kans op hart- en vaatziekten, chronische nierinsufficiëntie, leververvetting en diabetes type 2 sterk verhogen. Een patiënt voldoet hieraan bij aanwezigheid van minstens drie van deze vijf factoren:
Abdominale obesitas
- BMI ≥ 25 kg/m²
- Middelomtrek (voor de Europese populatie):
- ≥ 94 cm (voor mannen)
- ≥ 80 cm (voor vrouwen)
Arteriële hypertensie
- > 130/85 mm Hg
- Behandeling met antidpresiva
Verhoogd nuchter triglyceridengehalte
- ≥ 150 mg/dl
- Behandeling met triglyceridenverlagende therapie
Verlaagde HDL-cholesterol
- ≤ 39 mg/dl in mannen
- ≤ 50 mg/dl in vrouwen
- Behandeling met cholesterolverlagende therapie
Dysglycemie of diabetes type 2
- Peridiabetes
- HbA1c tussen 5,7 en 6,4%
- Nuchtere glycemie tussen de 100 en 125 mg/dl
- Diabetes mellitus
- HbA1c ≥ 6,5%
- Nuchtere glycemie ≥ 126 mg/dl
- At random ≥ 200 mg/dl buiten acute ziekte
- Behandeling met antidiabetica
Metabole leverziekten
Metabole dysfunctie-geassocieerde steatotische leverziekte (MASLD), vroeger bekend als niet-alcoholische leververvetting (NAFLD), wordt gedefinieerd als overmatige opstapeling van triglyceriden in de lever in aanwezigheid van minstens één cardiometabole risicofactor. Als naast steatose ook inflammatie aanwezig is, spreekt men van steatohepatitis of MASH. Deze vorm komt frequenter voor bij patiënten met type 2 diabetes mellitus. MASLD is momenteel de meest voorkomende chronische leverziekte wereldwijd, met een geschatte prevalentie van ongeveer 30 % in 2024. Dit percentage blijft stijgen.
MASLD veroorzaakt op zich geen symptomen. Het wordt vaak toevallig vastgesteld op een echografie of CT-abdomen of naar aanleiding van gestoorde leverwaarden. Niet elke patiënt met steatose ontwikkelt cirrose. De prognose hangt voornamelijk af van de aanwezigheid van leverfibrose, de sterkste voorspeller van levergerelateerde mortaliteit en hepatocellulair carcinoom (HCC).
Bij het metabool syndroom zijn obesitas en T2DM de belangrijkste determinanten voor progressie naar leverfibrose en cirrose. Omgekeerd hebben patiënten met steatose een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekten, hartfalen, chronische nierinsufficiëntie, type 2-diabetes en diabetesgerelateerde perifere polyneuropathie.
Welke patiënten zijn 'at risk'?
Actieve screening naar leverfibrose is aangewezen bij patiënten met
- type 2 diabetes mellitus
- abdominale obesitas gecombineerd met minstens één bijkomende cardiometabole risicofactor
- persisterend gestoorde levertesten
- radiologische tekenen van steatose
Screening is minder zinvol als de levensverwachting voornamelijk bepaald wordt door ernstige extrahepatische aandoeningen, zoals een maligniteit, vergevorderde leeftijd of eindstadium hartfalen.
Wanneer doorverwijzen?
In de huisartsenpraktijk vormt de FIB-4-score een belangrijk eerste screeningsinstrument. Deze score combineert leeftijd, AST, ALT en trombocytenaantal en laat toe patiënten met verhoogd risico op gevorderde fibrose te identificeren. Belangrijk om weten is dat normale transaminasen significante leverfibrose niet uitsluiten. Vooral ALT-waarden > 33 U/L bij mannen en > 25 U/L bij vrouwen verdienen extra aandacht als er sprake is van een bijkomende risicofactor. De cut-offwaarde van de FIB-4 score bedraagt 2,67 bij patiënten ≤ 65 jaar en 2,0 bij patiënten > 65 jaar.
Als de FIB-4-score laag is (< 1,3), kan je gevorderde fibrose uitsluiten en moeten geen verdere stappen ondernomen te worden. Als er zich echter gestoorde leverwaarden ontwikkelen, is er wel nood aan bijkomend biochemisch nazicht. Bij een intermediaire score (1,3 – 2,0 of 2,67) kan je opteren voor ofwel in eerste instantie uitgebreid advies over levensstijlveranderingen (mediterraan dieet, lichaamsbeweging, beperking of stop van het alcoholgebruik) met een controle FIB-4 test na 6 tot 12 maanden, ofwel tot verder niet-invasief nazicht door middel van een elastografie. Een elastografie meet via ultrasone geluidsgolven de stijfheid van de lever. Hiermee kunnen we op een eenvoudige, niet-invasieve manier patiënten met een verhoogd risico oppikken en intensiever opvolgen. Bij een hoge score (> 2,0 bij ouderen > 65 jaar of 2,67) is doorverwijzing naar de tweede lijn sowieso aangewezen.
De tabel geeft een duidelijk stappenplan weer van hoe je de FIB-4-score implementeert in de dagelijkse praktijk
Verder onderzoek
Als de patiënt een afwijkende FIB-4-test heeft en naar de dienst Gastro-enterologie wordt verwezen, voeren we, naast een hepatologische klinische en biochemische uitwerking met een leverbilan, een elastografie uit. Met de elastografie kunnen we het fibrosestadium nauwkeuriger inschatten.
Aanvullend kunnen we ook een CAP-meting voor kwantificatie van leversteatose uitvoeren. Om een zo betrouwbaar mogelijk resultaat van de elastografie te bekomen moet de patiënt nuchter zijn en liefst 14 dagen geen alcohol hebben genuttigd. Het verdere beleid en opvolgingsinterval wordt individueel bepaald op basis van alle resultaten
Een leverbiopsie, die minstens 12 portavelden bevat, blijft de gouden standaard voor bevestiging van steatohepatitis en voor precieze inschatting van de fibrosegraad, maar wordt tegenwoordig enkel uitgevoerd als er bij niet-invasieve testen onduidelijkheid blijft bestaan over de oorzaak van de gestoorde leverset of over de ernst van het onderliggend leverlijden (fibrosegraad).
Behandeling van MASLD
De behandeling van MASLD focust in eerste instantie op levensstijlaanpassingen en optimale controle van metabole risicofactoren. De huisarts speelt hierin een centrale rol. Een mediterraan dieet met beperking van ultrabewerkte voeding, verzadigde vetten, rood vlees en suikerhoudende dranken is aanbevolen. Regelmatige fysieke activiteit, meer dan 150 minuten matige inspanning per week, vermindert visceraal vet en verbetert zowel leverparameters als cardiovasculaire gezondheid.
Gewichtsverlies blijft de hoeksteen van de behandeling: een gewichtsdaling van > 5 % vermindert leversteatose, 7 tot 10 % gewichtsverlies verbetert leverinflammatie en > 10 % kan aanleiding geven tot regressie van fibrose. Ook bij patiënten met een normale BMI blijven dieet en beweging belangrijk.
Daarnaast zijn screening en behandeling van metabole comorbiditeiten essentieel. Dit omvat opvolging van obesitas, type 2 diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen en chronische nierinsufficiëntie. Statines zijn veilig bij MASLD en hoeven bij milde transaminasestijgingen niet gestopt te worden.
Bij patiënten met obesitas of diabetes kan je GLP-1-receptoragonisten zoals semaglutide (Ozempic®) of gecombineerde GLP-1/GIP-agonist zoals tirzepatide (Mounjaro®) overwegen. De laatste krijgt de voorkeur gezien de bijkomende reductie van het vetgehalte in de lever. In België worden deze niet terugbetaald bij indicatie obesitas. Ook SGLT2-inhibitoren tonen gunstige effecten op leversteatose. Bij geselecteerde patiënten met ernstige obesitas kan je ook bariatrische heelkunde overwegen. De tabel geeft visueel de verschillende mogelijke behandelingen weer.
Behandeling van gevorderd leverlijden door de hepatoloog
Bij gevorderde fibrose of cirrose, tegenwoordig aangeduid als advanced chronic liver disease (ACLD), verschuift de focus naar preventie van leverdecompensatie en screening naar complicaties. Vanaf stadium Metavir F3 wordt halfjaarlijkse screening voor HCC uitgevoerd met echografie, aangevuld met alfafoetoproteïnebepaling.
Bij ACLD blijft de nadruk op levensstijlmaatregelen. Een mediterraan dieet wordt aanbevolen, maar met extra aandacht voor voldoende calorie- en eiwitinname (minstens 35 kcal/kg/dag waarvan 1,2 tot 1,5 g eiwit/kg/dag) om sarcopenie tegen te gaan. Een laatavondsnack met complexe koolhydraten en eiwitten helpt proteolyse beperken gedurende de nacht. Beweging blijft belangrijk voor behoud van spiermassa en functionele capaciteit.
Wijzigingen in het medicatieschema moeten overwogen worden bij patiënten met ACLD. Metformine kan gebruikt worden bij gecompenseerd leverlijden en een bewaarde nierfunctie. GLP-1-receptoragonisten en SGLT2-inhibitoren kunnen overwogen worden bij geselecteerde patiënten met ACLD, terwijl sulfonylurea beter vermeden worden wegens het risico op hypoglycemie en decompensatie. Statines en DOAC’s blijven doorgaans veilig bij Child-Pugh A en B, niet bij Child-Pugh C.
De belangrijkste complicatie van leverlijden is klinisch significante portale hypertensie (CSPH). Dit kan je aantonen of uitsluiten met een elastografie, al dan niet in combinatie met het trombocytenaantal.
Bij aanwezigheid van CSPH gedefinieerd door elastografie > 25 kPa, aanwezigheid van ascites, encefalopathie of varices, kunnen niet-selectieve bètablokkers (bij voorkeur carvedilol: 2 x 6,25 mg per dag) opgestart worden ter preventie van leverdecompensatie en ter preventie van varicesbloeding. Bij contra-indicaties voor niet-selectieve bètablokkers is gastroscopische screening met eventuele primaire varicesligatie nodig. In secundaire profylaxe (na varicesbloeding) wordt endoscopische ligatie steeds gecombineerd met niet-selectieve bètablokkers.
Contact
Secretariaat gastro-enterologie & endocrinologie
050 36 51 55
sec.inwendige@stlucas.be
Referenties
Tekst en illustraties gebaseerd op 2024 EASL–EASD–EASO guidelines rond MASLD
(https://www.journal-of-hepatology.eu/action/showPdf?pii=S0168-8278%2824%2900329-5)
