Meld het aan EVA

Het AZ Sint-Lucas wil samen met u een nakende (dag)ziekenhuisopname voorbereiden. Daartoe werd het vernieuwende concept "EVA" opgericht, wat staat voor Eenheidsondersteuning Verpleegkundige Anamnese.

Een gerichte vragenlijst helpt ons om kwaliteitsvolle en veilige zorg te verlenen. Wij nodigen u dan ook uit om de 19 onderstaande vragen waarheidsgetrouw en zo volledig mogelijk in te vullen.

De gevraagde informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld. De EVA-verpleegkundigen zullen uw antwoorden nauwgezet verwerken en opslaan in uw elektronisch patiëntendossier, dat uitsluitend geraadpleegd kan worden door de zorgverleners die met u een therapeutische relatie hebben.

Hebt u vragen omtrent de inhoud of de context van deze vragenlijst, dan kan u steeds een EVA-verpleegkundige contacteren. Op werkdagen zijn wij bereikbaar tussen 9u en 18u op T 050 36 58 53 of T 050 36 58 54. U kan ook mailen naar EVA@stlucas.be.

Vraag 1

Voornaam *

Naam *

Rijksregisternummer *
Uw rijksregisternummer vindt u op de achterzijde van uw elektronische identiteitskaart

Vraag 2

Wat is de reden van uw opname? *

Vraag 3 Vermeld hier de hoofdcontactpersoon tijdens uw ziekenhuisverblijf:

Naam * Voornaam * Relatie * Telefoon en/of gsm *

Vraag 4

Wat is uw geslacht *

Man Vrouw

Bent u momenteel zwanger? *

Neen Ja Mogelijk

Geeft u momenteel borstvoeding? *

Neen Ja

Vraag 5

Bent u in het verleden reeds opgenomen in een ziekenhuis? *

Neen Ja

Wat was de reden van uw opname? Wanneer?jaartal

Had u ooit last van de anesthesie/verdoving na een operatie? *

Neen Ja

Welke last heeft u hierbij ondervonden? *

Vraag 6

Heeft u familieleden die abnormaal op anesthesie/verdoving reageren? *

Ik weet het niet Neen Ja

Wat was deze reactie? *

Heeft u ooit een bloedtransfusie ondergaan? *

Ik weet het niet Neen Ja

Vertoonde u een ongewone reactie? *

Neen Ja

Wat was deze reactie? *

Vraag 7

Lijdt of leed u aan volgende ziekten? *

Astma COPD Diabetes/Suikerziekte Epilepsie Geelzucht/Hepatitis Hartlijden HIV Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Maagzweer Spataderen Niet van toepassing

Vraag 8

Neemt u thuis medicatie? *

Neen Ja

Kent u, van uw medicatie, alle namen en hun dosering? *

Neen Ja

Medicatieschema

Merknaam geneesmiddel	Dosis	beschrijving innamefrequentie
Vb. Augmentin Retard	1g	2x ‘s morgens, 2x ’s avonds

Merknaam geneesmiddel Dosis beschrijving innamefrequentie

Heeft u nog op- en/of aanmerkingen over bovenstaande medicatie?

Vraag 9

Bent u ergens allergisch voor? *

Ik weet het niet Neen Ja

Allergie *

Latex/Rubber Contrastvloeistoffen Kleefpleisters Ontsmettingsstoffen Andere

Andere allergie *

Allergie van de luchtwegen *

Neen Ja

Welke allergie van de luchtwegen: *

Huisstofmijt Hooikoorts Dieren Andere

Andere allergie van de luchtwegen *

Allergie aan bepaalde medicatie *

Neen Ja

Bepaalde Medicatie *

Antibiotica Andere

Andere medicatie *

Allergie aan bepaalde voeding *

Neen Ja

Bepaalde voeding *

Vraag 10

Wenst u dat wij op bepaalde momenten rekening houden met uw geloofsovertuiging? *

Neen Ja

Leg uit:

Vraag 11

Staat u in voor de zorg van een hulpbehoevende partner/familielid? *

Neen Ja

Relatie *

Doet u voor uw dagelijkse activiteiten beroep op derden? *

Neen Ja

Vraag 12

Krijgt u begeleiding/behandeling aan huis? *

Neen Ja

Begeleiding/Behandeling *

Dagopvang Ergotherapie Gezinshulp/Bejaardehulp Kinesitherapie Logopedie Personenalarm Thuisverpleging Warme maaltijd Andere

Andere begeleiding/behandeling *

Vraag 13

Denkt u, na uw ontslag, problemen te ondervinden omwille van uw woonsituatie? *

Ik weet het niet Neen Ja

Wat is uw huidige woonsituatie? *

Alleenstaande Samen met partner/echtgenoot Zelfstandig, onder begeleiding Zorgomgeving (zorghuis, wzc, serviceflat,...)

Kan u hulp inroepen van iemand na uw ontslag? *

Neen Ja

Kan uw partner hulp bieden na uw ontslag? *

Neen Ja

Vraag 14

Heeft u problemen bij het urineren of met de stoelgang? *

Neen Ja

Wat is het probleem? *

Vraag 15

Heeft u hulpmiddelen nodig om uw mobiliteit te verzekeren? *

Neen Ja

Hulpmiddel *

Wandelstok Rolator Rolstoel Blindenstok Assistentiehond Andere

Andere: *

Vraag 16

Draagt u een bril? *

Neen Ja

Draagt u contactlenzen? *

Neen Ja

Heeft u piercing(s)? *

Neen Ja

Piercing(s) - Locatie op het lichaam *

Draagt u een kuntsgebit? *

Neen Ja

Gebit *

Boven Onder Stiftanden

Draagt u een hoorapparaat? *

Neen Ja

Hoorapparaat *

Links Rechts

Heeft u prothesen? *

Neen Ja

Prothesen *

Driepuntskorset Halskraag Arm Been Voetatella Andere

Arm *

Links Rechts

Been *

Links Rechts

Voetatella *

Links Rechts

Andere prothesen *

Vraag 17

Volgt u een dieet? *

Neen Ja

Extra uitleg bij dieet: *

Heeft u slikproblemen? *

Neen Ja

Heeft u hulp nodig bij het innemen van voedsel? *

Neen Ja

Welke hulp heeft u nodig? *

Hulp bij eten Hulp bij drinken hulp bij voorbereiden van de maaltijd Andere

Andere: *

Heeft u verminderde voedselinname gedurende de laatste week? *

Neen Ja

Heeft u de laatste 3 maanden gewicht verloren? *

Neen Ja

Vraag 18

Rookt u? *

Neen Ja

Hoeveel rookt u per dag? *

Drinkt u? *

Neen Ja

Hoeveel eenheden drinkt u per dag? *

Gebruikt u drugs? *

Neen Ja

Vraag 19

Wenst u nog bijkomende opmerkingen of aanvullingen te doen?

Vraag 1

Voornaam *

Naam *

Rijksregisternummer *
Uw rijksregisternummer vindt u op de achterzijde van uw elektronische identiteitskaart

Vraag 2

Wat is de reden van uw opname? *

Vraag 3 Vermeld hier de hoofdcontactpersoon tijdens uw ziekenhuisverblijf:

Naam * Voornaam * Relatie * Telefoon en/of gsm *

Vraag 4

Wat is uw geslacht *

Man Vrouw

Bent u momenteel zwanger? *

Neen Ja Mogelijk

Geeft u momenteel borstvoeding? *

Neen Ja

Vraag 5

Bent u in het verleden reeds opgenomen in een ziekenhuis? *

Neen Ja

Wat was de reden van uw opname? Wanneer?jaartal

Had u ooit last van de anesthesie/verdoving na een operatie? *

Neen Ja

Welke last heeft u hierbij ondervonden? *

Vraag 6

Heeft u familieleden die abnormaal op anesthesie/verdoving reageren? *

Ik weet het niet Neen Ja

Wat was deze reactie? *

Heeft u ooit een bloedtransfusie ondergaan? *

Ik weet het niet Neen Ja

Vertoonde u een ongewone reactie? *

Neen Ja

Wat was deze reactie? *

Vraag 7

Lijdt of leed u aan volgende ziekten? *

Astma COPD Diabetes/Suikerziekte Epilepsie Geelzucht/Hepatitis Hartlijden HIV Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Maagzweer Spataderen Niet van toepassing

Vraag 8

Neemt u thuis medicatie? *

Neen Ja

Kent u, van uw medicatie, alle namen en hun dosering? *

Neen Ja

Medicatieschema

Merknaam geneesmiddel	Dosis	beschrijving innamefrequentie
Vb. Augmentin Retard	1g	2x ‘s morgens, 2x ’s avonds

Merknaam geneesmiddel Dosis beschrijving innamefrequentie

Heeft u nog op- en/of aanmerkingen over bovenstaande medicatie?

Vraag 9

Bent u ergens allergisch voor? *

Ik weet het niet Neen Ja

Allergie *

Latex/Rubber Contrastvloeistoffen Kleefpleisters Ontsmettingsstoffen Andere

Andere allergie *

Allergie van de luchtwegen *

Neen Ja

Welke allergie van de luchtwegen: *

Huisstofmijt Hooikoorts Dieren Andere

Andere allergie van de luchtwegen *

Allergie aan bepaalde medicatie *

Neen Ja

Bepaalde Medicatie *

Antibiotica Andere

Andere medicatie *

Allergie aan bepaalde voeding *

Neen Ja

Bepaalde voeding *

Vraag 10

Wenst u dat wij op bepaalde momenten rekening houden met uw geloofsovertuiging? *

Neen Ja

Leg uit:

Vraag 11

Staat u in voor de zorg van een hulpbehoevende partner/familielid? *

Neen Ja

Relatie *

Doet u voor uw dagelijkse activiteiten beroep op derden? *

Neen Ja

Vraag 12

Krijgt u begeleiding/behandeling aan huis? *

Neen Ja

Begeleiding/Behandeling *

Dagopvang Ergotherapie Gezinshulp/Bejaardehulp Kinesitherapie Logopedie Personenalarm Thuisverpleging Warme maaltijd Andere

Andere begeleiding/behandeling *

Vraag 13

Denkt u, na uw ontslag, problemen te ondervinden omwille van uw woonsituatie? *

Ik weet het niet Neen Ja

Wat is uw huidige woonsituatie? *

Alleenstaande Samen met partner/echtgenoot Zelfstandig, onder begeleiding Zorgomgeving (zorghuis, wzc, serviceflat,...)

Kan u hulp inroepen van iemand na uw ontslag? *

Neen Ja

Kan uw partner hulp bieden na uw ontslag? *

Neen Ja

Vraag 14

Heeft u problemen bij het urineren of met de stoelgang? *

Neen Ja

Wat is het probleem? *

Vraag 15

Heeft u hulpmiddelen nodig om uw mobiliteit te verzekeren? *

Neen Ja

Hulpmiddel *

Wandelstok Rolator Rolstoel Blindenstok Assistentiehond Andere

Andere: *

Vraag 16

Draagt u een bril? *

Neen Ja

Draagt u contactlenzen? *

Neen Ja

Heeft u piercing(s)? *

Neen Ja

Piercing(s) - Locatie op het lichaam *

Draagt u een kuntsgebit? *

Neen Ja

Gebit *

Boven Onder Stiftanden

Draagt u een hoorapparaat? *

Neen Ja

Hoorapparaat *

Links Rechts

Heeft u prothesen? *

Neen Ja

Prothesen *

Driepuntskorset Halskraag Arm Been Voetatella Andere

Arm *

Links Rechts

Been *

Links Rechts

Voetatella *

Links Rechts

Andere prothesen *

Vraag 17

Volgt u een dieet? *

Neen Ja

Extra uitleg bij dieet: *

Heeft u slikproblemen? *

Neen Ja

Heeft u hulp nodig bij het innemen van voedsel? *

Neen Ja

Welke hulp heeft u nodig? *

Hulp bij eten Hulp bij drinken hulp bij voorbereiden van de maaltijd Andere

Andere: *

Heeft u verminderde voedselinname gedurende de laatste week? *

Neen Ja

Heeft u de laatste 3 maanden gewicht verloren? *

Neen Ja

Vraag 18

Rookt u? *

Neen Ja

Hoeveel rookt u per dag? *

Drinkt u? *

Neen Ja

Hoeveel eenheden drinkt u per dag? *

Gebruikt u drugs? *

Neen Ja

Vraag 19

Wenst u nog bijkomende opmerkingen of aanvullingen te doen?